Questionnaire

    Afin d’optimiser votre traitement, nous avons besoin d’informations complémentaires vous concernant, merci de remplir le questionnaire ci-dessous.

    Vos Coordonnées

    Votre adresse

    Vos informations

    Date de naissance
    Genre HommeFemme
    Nom du médecin prescripteur ou médecin traitant
    Poids
    Taille
    Avez-vous déjà un traitement médical en cours? OuiNon
    Si oui, le(s)quel(s)?
    Avez-vous déjà passé une IRM ou un scanner ?
    Avez-vous déjà reçu un diagnostic médical tel que :

    hernie discaleprotrusion/bombement discalsyndrome facettairedégénérescence discalearthrosescolioseaucun
    Avez-vous une douleur, et à quel(s) endroit(s) ressentez-vous cette douleur ?
    (si pas de douleur, merci de ne pas répondre aux 4 questions suivantes)

    dans le cou seulementdans le cou et un brasdans le cou et les deux brasdans un bras seulementdans les deux brasbas du dosfesse droitefesse gauchederrière la cuisse droitederrière la cuisse gauchejambe droitejambe gauche
    Votre douleur est-elle liée à une chute récente ? ( contexte traumatique) OuiNon
    Sur une échelle de 1 à 10, à combien estimez-vous celle-ci au quotidien?
    Sur une échelle de 1 à 10, à combien estimez-vous celle-ci en cas de crise?
    Votre douleur vous incommode depuis :
    Votre douleur vous réveille t-elle la nuit? OuiNon
    Si vous répondez oui aux questions suivantes, vous n'êtes pas éligible à la Décompression neuro-vertébrale.
    Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de cancer ou tumeur au niveau de la colonne vertébrale ? Non
    Durant les 12 derniers mois avez-vous subi une chirurgie du dos, une fracture de la colonne vertébrale, du bassin ou de la hanche ou une fracture du crâne ? :Non
    Avez-vous déjà eu un diagnostic d'ostéoporose avancée ? Non
    Avez-vous déjà subi une chirurgie pour corriger une scoliose ? Non
    Êtes-vous atteint d’athérosclérose ou vous a t-on diagnostiqué une plaque d’athérome sur un écho-Doppler? Non
    Etes-vous en cours de grossesse de plus de 3 mois ? Non
    Souffrez-vous de claustrophobie ? Non
    En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient traitées exclusivement par Myodisk, pour permettre de me recontacter dans le cadre de cette demande d’accès aux offres de soins proposées par Myodisk.

    Lorsque vous avez rempli ce questionnaire, vous pouvez prendre rendez-vous directement via le lien ci-dessous.
    Afin d’optimiser les bénéfices de votre 1ère séance, merci de penser à vous munir des différents examens médicaux qui vous ont été prodigués (radiographies, scanners, IRM, échographies, EMG...).
     

    Les
    tarifs

    Les honoraires vous sont communiqués à titre indicatif par le praticien. Ils peuvent varier selon le type de soins finalement réalisés en cabinet, le nombre de consultations et les actes additionnels nécessaires. En cas de dépassement des tarifs conventionnels, le praticien doit en avertir préalablement le patient.